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GUIA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL 2010. Imprimir

Aniceto Ojendis.

 

INTRODUCCION


La hipertensión arterial es una de la enfermedades crónicas y degenerativas de mayor prevalencia en el mundo y en México, ya que afecta al 30.8% de la Población de entre 20 y 69 años de edad. Me permití realizar esta guía de diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica mediante recopilación de la información disponible mas reciente con la finalidad de facilitar el abordaje diagnostico y terapéutico de a cuerdo a las guías de manejo de la hipertensión arterial del séptimo comité nacional conjunto de los estados unidos de América, y de la guía de manejo de la hipertensión arterial por la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de hipertensión arterial, así como el adendum a la norma oficial mexicana 030 para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento de la hipertensión arterial sistémica y los lineamientos técnicos para la prevención, diagnostico y manejo de la Preeclampsia/eclampsia de la secretaría de salud.
Se trata de un resumen de fácil compresión para que la mayoría del personal relacionado con la salud pueda abordar esta compleja enfermedad y proporcionar un mejor servicio a los pacientes que sufran de este problema de salud.
Palabras clave: Guía, diagnostico y tratamiento, hipertensión arterial.

 

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Cardiólogo de la Clínica Hospital Issste Chilpancingo, y del Hospital Sur Corporativo.
Correspondencia: Hospital Sur Corporativo, Calle s/n, Manzana 3, Lote 8, conjunto Comercial Chilpancingo, Col. Universal, cp. 39080, Chilpancingo, Gro. Tel 7474913531

_______________________________________________________________

 

1. CONCEPTO


La Hipertensión arterial sistémica esencial o primaria (HAS) comprende más de 90% de los casos de hipertensión y debe concebirse como una enfermedad multifactorial y progresiva con tendencia familiar, cuya expresión o evolución puede ser favorecida por conductas inapropiadas o estilos de vida.Es un síndrome cardiovascular progresivo, complejo y multifactorial, que origina cambios funcionales y estructurales cardiacos, vasculares y renales.

2. CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL


Existen diferentes formas de clasificar a la presión arterial que va de acuerdo al tipo de registro (cuadro 1), de acuerdo a la cifra elevada (tabla 2) y de acuerdo al nivel de presión (cuadro 3).


Tabla 1: Clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo al tipo de registro


MCj03479190000[1]

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Consultorio

≥ 140

≥ 90

Automedición domiciliaria

≥ 135

≥ 85

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial

24 hrs ≥ 130
Diurno ≥ 135
Nocturno ≥ 120

≥ 80
≥ 85
≥ 70

 

 

Tabla 2: Clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo a la cifra elevada


Tipo

Valores mmHg

Diastólica

PS < 140, y PD < 90

Sistólica aislada

PS > 140, y PD < 90

Sistólica – Diastólica

PS ≥ 140, y PD ≥ 90

 

Tabla 3: Clasificación de acuerdo al nivel de presión


mmHg

JNC 7

SEH/SEC

III CNHA

PS < 120
PD < 80

Normal

Óptima

Óptima

PS 120 - 129
PD 80 - 84

Pre-hipertensión

Normal

Normal

PS 130 – 139
PD 85 - 89

Normal alta

Adecuada alta

PS 140 – 159
PD 90 - 99

Grado 1

Grado 1 (leve)

Grado 1

PS 160 – 179
PD 100 - 109

Grado 2

Grado 2 (moderada)

Grado 2

PS ≥ 180
PD ≥ 110

Grado 3 (grave)

Grado 3

JNC 7= Comité Nacional Conjunto; SEH/SEC= Sociedad Europea de Hipertensión/ Sociedad Europea de Cardiología; III CNHA= III Consenso Nacional de hipertensión Arterial.


3. RIESGO CARDIOVASCULAR (CV) TOTAL


  • Ha de clasificarse a todos los pacientes no solo en relación con los grados de hipertensión arterial, sino también en cuanto al riesgo CV total como consecuencia de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, lesiones orgánicas y enfermedades asociadas.
  • Todas las decisiones relativas a las estrategias terapéuticas (inicio de la farmacoterapia, umbral y objetivo de PA del tratamiento, uso de tratamiento combinado, necesidad de estatinas y otros fármacos no antihipertensivos) dependen de manera importante del grado inicial del riesgo.
  • El riesgo total suele expresarse como el riesgo absoluto de presentar un episodio CV en el plazo de 10 años.
  • En los sujetos más jóvenes, es mejor basar las decisiones terapéuticas en la cuantificación del riesgo relativo, es decir, el aumento del riesgo en relación con el riesgo medio en la población.

 

4. ESTRATIFICACION DEL RIESGO CV TOTAL


En la tabla 4 se estratifica el riesgo CV total en cuatro categoría: Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 años de presentar un episodio CV mortal o no mortal. El Término “agregado” indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo medio. La línea punteada indica que la definición de hipertensión arterial puede ser variable (y, por tanto, la decisión acerca del inicio del tratamiento), es decir, puede ser variable en función del grado de riesgo CV total.


 

Tabla 4: Estratificación del riesgo CV en cuatro categorías de riesgo añadido


5. VARIABLES CLINICAS QUE DEBEN UTILIZARSE PARA ESTRATIFICAR EL RIESGO CV TOTAL


En la evaluación del riesgo cardiovascular total se enfatiza la identificación del daño orgánico, tanto clínico como subclínico. Las guías asientan que las alteraciones subclínicas relacionadas  a hipertensión indican la progresión de la enfermedad cardiovascular, incrementando el riesgo más allá que el debido a factores de riesgo y por ello recomiendan la medición frecuente de la posible presencia de daño orgánico, no solo en la evaluación inicial si no periódicamente a través del seguimiento, como se muestra en la tabla 5.

6. MEDIDA DE LA PRESION ARTERIAL


A la hora de determinar la PA se prestará atención a:

  • Permitir que los pacientes permanezcan sentados tranquilamente durante varios minutos.
  • Efectuar al menos dos determinaciones con una diferencia de 1-2 minutos.
  • Utilizar un manguito normalizado (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura), pero disponer de manguitos de mayor y menor tamaño para brazos gruesos y delgados o infantiles, respectivamente.
  • Mantener el manguito a la altura del corazón, con independencia de la posición del paciente.
  • Desinflar el manguito a una velocidad de 2 mmHg/s.
  • Utilizar los ruidos de Korotkof en fase I y V (desaparición) para identificar la PA sistólica y diastólica, respectivamente.
  • Medir la PA en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias  debido a una vasculopatía periférica. En tal caso, tomar el valor más alto como el de referencia.
  • Medir la PA 1 y 5 minutos después de adoptar la posición de bipedestación en los ancianos, diabéticos y en otras situaciones en que la hipotensión postural pueda ser frecuente o sospecharse.

 

SITUACIONES ESPECIALES

 

  • Hipertensión aislada en la clínica (de bata blanca):

-PA en la clínica ≥ 140/90 mmHg de manera persistente.
-PA ambulatoria  (< 130 – 135/85 mmHg) o domiciliaria  (< 130 – 135/85 mmHg) diurna normal.

  • Hipertensión ambulatoria aislada (enmascarada)

-PA en la clínica normal (<140/90 mmHg) de manera persistente
-PA Ambulatoria (≥ 125 – 130/80 mmHg) o domiciliaria (≥ 130 – 135/85 mmHg) elevada.

  • Hipertensión resistente

Definición: Imposibilidad de alcanzar las metas de presión tanto sistólica como diastólica, hoy establecidas según caso, mediante una estrategia  terapéutica que incluya modificaciones en el estilo de vida y un régimen terapéutico de 3 fármacos a dosis adecuadas y con buen apego.

 


Tabla 5: Variables clínicas que deben utilizarse para estratificar el riesgo CV total.

Factores de Riesgo

Lesión orgánica subclínica

  • Cifras de PA sistólica y diastólica
  • Cifras de presión diferencial (en los ancianos)
  • Edad (H>55 años; M>65 años)
  • Tabaquismo
  • Dislipidemia
  • CT >190 mg/dl
  • C-LDL>115 mg/dl
  • C-HDL: H<40 mg/dl; M<46 mg/dl
  • TG>150 mg/dl
  • Glucemia em ayunas (102-125 mg/dl)
  • Prueba de sobrecarga de glucosa anormal
  • Obesidad abdominal (perímetro de la cintura H > 90 cm; M>80 cm)
  • Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (H <55 años; M<65 años)
  • HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell > 2.440 mm/ms) ó
  • HVI ecocardiográfica +(IMVI : H ≥ 125g/m2; M ≥ 110g/m2)
  • Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0.9 mm) o placa
  • Velocidad de la onda de pulso carotideo – femoral 12 m/s
  • Indice de PA de tobillo/brazo < 0.9
  • Aumento ligero de la creatinina plasmática; H 1.3 -1-5 mg/dl M 1.2 -1.4 mg/dl
  • Filtrado glomerular estimado bajo ++ ( < 60 ml/min) o aclaramiento de creatinina +++ (< 60 ml/min)
  • Microalbuminuria 30 -300 mg/24 h o cociente albumina - creatinina: H ≥ 22; M ≥ 31 mg/g de creatinina

Diabetes mellitus

Enfermedad CV o nefropatía establecida

  • Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl en determinaciones repetidas o
  • Glucemia después de una sobrecarga > 198 mg/dl
  • Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio
  • Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización  coronaria, insuficiencia cardiaca
  • Nefropatía: Nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica. H>1.5 mg/dl; M>1.4 mg/dl)
  • Arteriopatía periférica
  • Retinopatía avanzada: Hemorragias o exudados: edema de papila

Nota: el conjunto de 3 de 5 FR entre obesidad o abdominal, alteraciones de la glucemia en ayunas, PA ≥130/85 mm Hg, colesterol –HDL bajo y TG elevados (Según lo definido anteriormente) indica la presencia de síndrome metabólico

C=colesterol; CV= enfermedad cardiovascular; EIM= espeso de la intima; M=mujeres; PA= presión arterial; TG = triglicéridos; H= hombres; HVI= hipertrofia venticular  izquierda; IMVI= índice de masa del ventrículo izquierdo

 

Causas: Registro inadecuado de la presión arterial, uso concomitante de fármacos hipertensivos, efecto de bata blanca, hipertensión secundaria no sospechada.

Trastornos Hipertensivos durante el embarazo


A.Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo


Preeclampsia leve: presión arterial ≥ 140/90 mmHg, o elevación de la PAS 30 mmHg y PAD 15 mmHg, cuando se conocen las cifras basales previas, después de  la semana 20 hasta 30 días postparto, existe proteinuria de más de 300mg en 24 hrs, ausencia de síntomas de vasoespasmo.

Preeclampsia severa: presión arterial: Presión arterial ≥ 160/110 mmHg, después de la semana 20 hasta 20 días postparto, proteinuria mayor de 5gr en 24hrs, presencias de cefalea. Acufenos, fosfenos, edema generalizado.

Inminencia de eclampsia: Después de la semana 20 de gestación, parto o puerperio (no más de 30 días), aparecen uno o más de los siguientes datos: PAS > 185 mmHg y PAD > 115 mmHg, proteinuria > 10 gr, estupor, pérdida parcial o total  de la visión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexia generalizada.

Eclampsia: Presencia de preeclapsia con convulsiones y/o estado de coma, después de la semana 20 hasta 30 días postparto.

Síndrome de Hellp: presencia de Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

Preeclampsia recurrente: Presencia de cualquiera de los tipos de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece por segunda ocasión o más en embarazos consecutivos o no.

Enfermedad hipertensiva no clasificable: Imposibilidad de clasificar por carecer de elementos  necesarios o por haberse instituido tratamiento previo a su estadificación.

Hipertensión transitoria: Hipertensión arterial despides de la semana 20 o en las primeras 40 horas postparto sin otros signos de Preeclampsia.

B.enfermedad vascular crónica hipertensiva

Hipertensión sistémica esencial: Hipertensión arterial independiente a la gestación o anterior a las 20 semanas y que persiste más de seis semanas postparto y que no sea a consecuencia de lesión de alteración anatómica o funcional renal.

Hipertensión crónica con enfermedad hipertensiva agregada: Hipertensión arterial previa al embarazo agregándose preeclampsia, puede haber elevación del ácido úrico igual o mayor de 6 mg/dl.


7. EVALUACION DIAGNOSTICA: ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
Antecedentes familiares y clínicos

  • Duración y cifras previas de PA elevada.
  • Indicios de hipertensión arterial secundaria.
  • Factores de riesgo.
  • Síntomas de lesión orgánica.
  • Tratamiento antihipertensivo previo (eficacia, acontecimientos adversos).
  • Factores personales, familiares y ambientales.

Exploración física

  • Signos indicativos de hipertensión secundaria.
  • Signos de lesión orgánica.
  • Datos de obesidad visceral.

8. ESTUDIOS DE LABORATORIO
pruebas sistemáticas

  • Glucemia en ayunas.
  • Colesterol total en suero.
  • Colesterol LDL en suero.
  • Colesterol HDL en suero.
  • Triglicéridos séricos en ayunas.
  • Potasemia.
  • Ácido úrico en suero.
  • Creatinina sérica.
  • Filtrado glomerular.
  • Hemoglobina y hematocrito.
  • Examen general de orina.
  • Electrocardiograma.

Pruebas recomendadas

  • Ecocardiograma.
  • Ecografía carotidea.
  • Proteinuria cuantitativa (en caso de análisis con tira reactiva positivo).
  • Índice de PA en tobillo – brazo.
  • Fondo de ojo.
  • Prueba de sobrecarga de glucosa (en caso de glucemia en ayunas > 100 mg/dl).
  • Monitorización domiciliaria y ambulatoria durante 24h de la PA.

Evaluación ampliada (competencia del especialista)

  • Búsqueda en profundidad de lesión cerebral, cardiaca, renal y vascular. Obligatorio en caso de hipertensión arterial complicada.
  • Búsqueda de hipertensión arterial secundaria cuando lo sugiere la anamnesis, la exploración física o las pruebas sistemáticas: determinación de renina, aldosterona, cortisol y catecolaminas en plasma, orina, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal, tomografía computada o resonancia magnética.

9. INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Tratamiento de la Hipertensión arterial.


A QUIEN TRATAR?: La decisión debe basarse en dos criterios:

  • el nivel de las cifras de presión tanto sistólica como diastólica
  • y en el nivel de riesgo cardiovascular global.

Esto se detalla en la tabla 6, en la que se plantea el tratamiento basado en las modificaciones del estilo de vida y los fármacos antihipertensivos, junto con recomendaciones sobre el tiempo de demora que debe utilizarse para evaluar los efectos antihipertensivos. Deberá tratarse farmacológicamente de primera instancia a todos los pacientes de HAS con riesgo alto o muy alto, y a aquellos con riesgo bajo y medio que no hayan logrado el control de la presión arterial (PA) como se muestra en la tabla 5, además de haber realizado los cambios pertinentes al estilo de vida.

10. RECOMENDACIONES GENERALES:

  • Siempre recomendar cambios conductuales (estilo de vida saludable) tabla 7
  • Reducir las cifras de PA lo más pronto posible hasta alcanzar los valores óptimos de acuerdo con el nivel de riesgo de cada paciente.
  • Utilizar dosis terapéuticas de fármacos que permitan alcanzar el efecto óptimo y reducir al máximo sus efectos colaterales.
  • Esperar un mínimo de cuatro semanas para evaluar la respuesta terapéutica efectiva antes de modificar la terapia antihipertensiva.
  • Si no se logra el objetivo terapéutico, pero sí hay respuesta, es preferible combinar con otro fármaco, en lugar de aumentar la dosis del primero, ya que esto último impacta en su efecto terapéutico o incrementa sus efectos indeseables.
  • Si no hay respuesta terapéutica o no fue tolerado el medicamento, cambiar a otro grupo farmacológico.
  • Si no se logra el control con dos medicamentos deberá agregarse un tercero (siempre incluir un diurético a dosis bajas).
  • Utilizar preferentemente medicamentos de acción prolongada con efectos cercanos o mayores a las 24horas para favorecer la adherencia al tratamiento y evitar la variabilidad de la PA.
  • Prescribir el medicamento antihipertensivo que por sus efectos farmacológicos adicionales a la reducción de la PA, beneficie, mas a cada paciente en particular.

 

11. ELECCION DEL ANTIHIPERTENSIVO


Cuando no existe ninguna condicionante especial que obligue a utilizar un grupo farmacológico en particular, resulta útil considerar el algoritmo de la Sociedad británica de Hipertensión arterial que propone un esquema sencillo denominado ABCD en cuatro pasos como se esquematiza en la figura 1.

 

Tabla 7: Cambios en el estilo de vida


Los cambios de estilo de vida que son ampliamente reconocidos para bajar la presión arterial que deben ser considerados
  • Dejar de fumar
  • Reducción de peso (y mantenimiento del peso ideal)
  • Reducción de la ingesta excesiva de alcohol
  • Ejercicio físico frecuente
  • Reducción de la ingesta de sal
  • Incremento del consumo de frutas y vegetales
  • Disminución de la ingesta de grasas saturadas y grasa total

En caso de pacientes de riesgo medio y alto, deberán considerarse los factores de riesgo asociados, en cuyo caso existen indicaciones preferenciales:

  • IECA o ARA II en pacientes con síndrome metabólico o diabetes mellitus; previenen la expresión clínica de nuevos casos de diabetes.
  • IECA o ARA II en pacientes con proteinuria o daño renal; reducen progresión de daño y retrasan la necesidad de diálisis.
  • IECA o ARA II en los pacientes con disfunción ventricular sistólica aun asintomáticos.
  • IECA o ARA II en hipertrofia ventricular izquierda.
  • Betabloqueadores en pacientes con HAS y cardiopatía isquémica e infarto al miocardio con elevación del segmento ST.
  • Calcioantogonistas (dihidropiridinas de acción prolongada) en población hipertensa afroamericana y paciente de la tercera edad.
  • Antagonistas alfaadrenérgicos en pacientes con HAS e hipertrofias prostática.
  • Diuréticos en población hipertensa afroamericana, pacientes de la tercera edad y población que no pueda garantizar la adherencia a otras terapias caras.

 

Combinación de medicamentos recomendadas (figura 2).

  • Se sugiere el inicio con IECA, ARA II o calcioantagonista del tipo dihidropiridínico de acción prolongada.
  • Adicionar diurético a dosis bajas a un IECA, ARA II, calcioantagoinista dihidropiridínicos de acción prolongada.
  • Betabloquedores  mas calcioantagonistas dihidropiridinicos de acción prolongada.
  • Cuando se utilizan tres o más fármacos, se debe considerar el uso de otros grupos, como el caso de los diuréticos, betabloqueadores, alfabloqueadores, bloqueadores de aldosterona y, según el caso, de bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinicos y otros a dosis terapéuticas.

Combinaciones no recomendadas


Para no propiciar un efecto sinérgico, o por la posibilidad de generar efectos indeseables.

  • Betabloqueadores mas verapamilo.
  • Dihidropiridinas de corta acción o alfabloqueadores. mas vasodilatadores directos como la hidralazina.
  • IECA o ARA II mas diuréticos ahorradores de potasio.
  • Dos medicamentos con mecanismos de acción semejante.

En los diferentes periodos de tratamiento de la HAS se plantea el algoritmo de la ESH (fig.2), el cual contempla el inicio temprano de terapia farmacológica con monoterapia y el uso de combinaciones desde etapas tempranas, además de un seguimiento estrecho de las metas en el control y alternativas de tratamiento.

Estrategias de monoterapia frente a tratamiento combinado

  • La monoterapia solo permite alcanzar el objetivo de la PA en un número limitado de pacientes hipertensos.
  • El uso de más de un fármaco es necesario para lograr el objetivo de la PA en la mayoría de los pacientes.
  • En el tratamiento inicial puede utilizarse la monoterapia o la combinación de dos fármacos en dosis bajas con aumento posterior de la dosis o el número de fármacos, en caso necesario.
  • La monoterapia podría ser el tratamiento inicial de una elevación leve de la PA con un riesgo CV total bajo o moderado. Se preferirá una combinación de dos fármacos en dosis bajas como tratamiento de primera elección cuando la PA inicial se encuentra en el intervalo 2 o 3 o el riesgo CV total es alto o muy alto con una elevación leve de la PA.
  • En varios pacientes no se logra el control de la PA con dos fármacos y se precisa una combinación de tres o más fármacos.
  • En los hipertensos no complicados y en los ancianos, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse normalmente de manera gradual.


12. METAS DE TRATAMIENTO A ALCANZAR

La meta primaria del manejo del paciente hipertenso es alcanzar la máxima reducción a largo plazo del riesgo global de la enfermedad cardiovascular. Para ello se requiere el manejo integral del paciente que implica el control y la reversión de los factores de riesgo identificados, el manejo apropiado de las condiciones clínicas asociadas, así como el tratamiento para llevar a la meta las cifras elevadas de PA como se muestra en la tabla 8.

 

13. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN GRUPOS ESPECIALES.


El tratamiento antihipertensivo podría diferir del recomendado en la población hipertensa general en grupos especiales de pacientes o en situaciones clínicas concretas, como se muestra en la tabla 9.


Tabla 8: Metas de tratamiento en hipertensión

  • La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MÁXIMA REDUCCIÓN a largo plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular.
  • Esto requiere tratamiento de la PA elevada, así como de todos los factores de riesgo reversibles asociados.
  • La PA debe ser reducida por debajo de 140/90 mmHg (sistólica/diastólica), o a valores más bajos, si es tolerada, en todos los hipertensos.
  • Niveles de PA menores de 130/80 mmHg deben ser la meta en:
  • Diabéticos
  • Pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos condiciones clínicas asociadas como EVC, infarto, falla renal o proteinuria)
Tabla 9: Situaciones que van a favor del uso de unos antihipertensivos frente a otros

Condición

Tratamiento

Diabetes mellitus

IECA, ARA II, CA

Síndrome metabólico

IECA, ARA II

Embarazo

CA, Metildopa, hidralazina, menos frecuentes prazocina, BB, Nitroglicerina (en edema agudo pulmonar)

Raza negra

BB, Diuréticos, CA

Hipertensión sistólica aislada

Diuréticos, CA,

Ancianos

Diureticos tiazidicos, CA, ARA, IECA

Hipertensión arterial resistente

Más de 3 fármacos, incluido un antagonista de aldosterona

Evento clínico

 

Previo EVC

Cualquier antihipertensivo

Previo IM

BB, IECA, ARA II

Angina de pecho

BB, CA

Insuficiencia cardiaca

Diuréticos, BB, IECA, ARA II, Agentes antialdosterona

Fibrilación auricular recurrente

ARA II, IECA

Fibrilación auricular permanente

BB, CA no dihidropiridina

Enfermedad arterial periférica

CA

Enfermedad renal terminal/proteínuria

IECA, ARA II, Diuréticos ASA

Daño orgánico subclínico

 

Hipertrofia ventricular izquierda

IECA, CA, ARA II

Microalbuminaria

IECA, ARA II

 

ANCIANOS
  • Las dosis iniciales y el ajuste posológico posterior deben ser mas graduales debido a la mayor posibilidad de efectos adversos, sobre todo en los sujetos más ancianos y frágiles.
  • La farmacoterapia debe adaptarse en función de los factores de riesgo, las lesiones de órganos vulnerables y las afecciones cardiovasculares y no cardiovasculares coexistentes. Debido al mayor riesgo de hipotensión postural, la PA siempre debe medirse también en bipedestación.
DIABETICOS
  • Un ARA ha de ser un componente habitual del tratamiento combinado y el de elección cuando la monoterapia resulta suficiente.
    Debido al mayor riesgo de hipotensión postural, la PA siempre debe medirse también en bipedestación.
PACIENTES CON DISFUNCION RENAL
  • Para alcanzar el objetivo de la PA, normalmente se requiere un tratamiento combinado de varios antihipertensivos (incluidos diuréticos de ASA).
    A fin de reducir la proteinuria, se precisa un antagonista de un ARA, un IECA o una combinación de ambos.
PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  • En los pacientes con antecedentes de EVC o AIT, el tratamiento antihipertensivo reduce notablemente la incidencia de recidivas de EVC y también disminuye el riesgo elevado acompañante de episodios cardiacos.
  • Por ahora, no hay pruebas de que la reducción de la PA ejerza un efecto beneficioso en los EVC agudos. Hasta        que no se obtenga más evidencia, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la situación clínica posterior al EVC se encuentre estable, habitualmente varios días después del episodio.
  • En infarto cerebral la hipertensión arterial debe manejarse cuando la presión arterial media sea mayor de 130 mmHg,  o la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o presión arterial diastólica  de 121- 140 mmHg. La PAS  de 185 a 220 o PAD de 105 a 120 mmHg no debe administrarse un antihipertensivo  en ausencia de insuficiencia ventricular izquierda, disección de la aorta e isquemia aguda del miocardio.
  • En los pacientes con EVC hemorrágico se recomienda iniciar tratamiento cuando la presión arterial PAS es mayor de 200 mmHg manteniendo la PA a niveles intermedios 160/100 mmHg (evidencias discutidas) apropiado hasta que se haya estabilizado o mejorado el padecimiento. La PAS a menos de 160/90 mmHg se asocia a un deterioro neurológico.

 

PACIENTES CON CARDIOPATIA CORONARIA E INSUFICIENCIA CARDIACA
  • En los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, la administración precoz de BB, IECA, ARA reduce la incidencia de infarto de miocardio recidivante y muerte.
  • En los pacientes con insuficiencia cardiaca los CA deben evitarse a menos que sean necesarios para controlar la PA o los síntomas anginosos.
PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR
  • En los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para evitar una hemorragia intracerebral y extracerebral se requiere un control estricto de la presión arterial.

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO
  • Preeclampsia leve primer nivel de atención, realizará diagnóstico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo sin prescripción de medicamentos antihipertensivos para evitar confusiones al momento de clasificar la enfermedad antihipetensiva y lo referirá a un segundo nivel de atención.
  • Preeclampsia severa o con inminencia de eclampsia primer nivel de atención, realizará la referencia con urgencia a un segundo nivel de atención y se consideran los siguientes medicamentos antihipertensivos; Nifedipina: administrar 10mg SL, solo en caso de continuar la PAD ≥ 110 mmHg se repetirá la dosis cada 10-30 minutos mima vía. En caso de no contar con nifedipina administrar los dos siguientes antihipertensivos: alfametildopa 500mg C/6 hrs vo, e Hidralazina 50mg C/6 hrs vo.
  • Preeclampsia leve segundo nivel de atención: se sugieren los siguientes esquemas; Alfametildopa 250-500mg C/8hrs vo., Hidralazina 10-50 mg c/6hrs vo.
  • Eclampsia severa segundo nivel de atención: Hidralazina 5mg IV bolo, si continua con  PAD ≥ 110 mmHg repetir en 20 minutos (5-10 mg) de acuerdo a respuesta. Una vez controlada la presión se repetirá de ser necesario. En caso de no contar con  hidralazina IV, se recomienda nidefipina 10mg SL y repetir cada 10-30 minutos de acuerdo a respuesta clínica, Para el tratamiento oral  se recomienda alfametildopa 500mg C/ 6hrs, Hidralazina 50mg C/6hrs, nifedipina 20-60mg/día, prazocina 0.5-5mg/día
  • En la presencia de edema pulmonar, el fármaco de elección es nitroglicerina. El tratamiento diurético resulta inadecuado porque se reduce la volemia.
PACIENTES CON SINDROME METABOLICO
  • El síndrome metabólico se caracteriza por una combinación variable obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, el metabolismo lipídico y la PA.
  • En los pacientes con síndrome metabólico, los procedimientos diagnósticos deben incluir una evaluación más profunda de la lesión orgánica subclínica. También es deseable una determinación de la PA ambulatoria y domiciliaria.
  • Cuando existe hipertensión arterial, la farmacoterapia debe iniciarse  con un fármaco que tenga pocas probabilidades de facilitar la aparición de diabetes. Se debe iniciar con ARA, en caso necesario adicionar CA  o diurético tiazidico a dosis bajas.
  • HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE
  • PA ≥ 140/90 mmHg a pesar de tratamiento con al menos tres fármacos (incluido un diurético) en dosis suficientes y tras descartar una hipertensión espuria, como hipertensión aislada en la clínicas o la no utilización de manguitos grandes en brazos voluminosos.
  • El tratamiento incluye la investigación adecuada de las causas y en caso necesario, uso de más de tres fármacos, incluido un antagonista de aldosterona.

 

14. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

HIPOLIPEMIANTES

  • En todos los hipertensos con una enfermedad CV establecida o con diabetes tipo 2 ha de plantearse el tratamiento con estatinas dirigido a lograr unas concentraciones séricas de colesterol total < 175 mg/dl y C-LDL 100 <mg/dl o inferiores en caso de ser posible.
  • En los hipertensos sin Enfermedad CV alto (riesgo de episodios a los 10 años ≥20%) también debe plantearse el tratamiento con estatinas aun cuando las concentraciones séricas basales de colesterol y LDL no se encuentren elevadas.

 

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

  • El tratamiento antiagregante, en particular, el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, debe prescribirse a los hipertensos con episodios CV previos, siempre que no exista un riesgo excesivo de hemorragia.
  • También debe plantearse el uso de acido acetilsalicílico en dosis bajas en los hipertensos sin antecedentes de enfermedad CV en caso de tener más de 50 año, un aumento moderado de la creatinina sérica o un riesgo CV alto.
  • A fin de reducir al mínimo el riesgo de ictus hemorrágico, el tratamiento antiagregante debe iniciarse tras lograr el control de la PA.

 

CONTROL DE LA GLUCEMIA

  • Un control eficaz de la glucemia es de principal importancia en los pacientes con hipertensión arterial y diabetes.

 

15. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

  • El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la PA requiere visitas  a intervalos aproximados de un mes.
  • Después de alcanzar la PA meta y estabilizarla, las consultas de seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses.
  • Pacientes de bajo riesgo o hipertensión arterial grado 1 la visitas de seguimiento pueden ser cada 6 meses. Las visitas de seguimiento pueden ser más frecuentes en los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo.
  • El tratamiento de la hipertensión arterial debe continuarse de por vida.

 

16. COMO MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

  • Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensión arterial y de los efectos beneficiosos del tratamiento eficaz.
  • Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
  • Adaptar el régimen de tratamiento a los hábitos de vida y las necesidades del paciente.
  • Simplificar el tratamiento reduciendo, si es posible, el número de fármacos diarios.
  • Prestar gran atención a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y estar preparado para modificar  oportunamente las dosis o tipos de fármacos en caso necesario.
  • Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de sus problemas.

 

17. VIGILANCIA

Cuando referir al especialista:

  • Cifras igual o mayores de 180/110 mmg
  • Evidencia de daño a órgano blanco
  • Sospecha de etiología secundaria
  • Hipertensión resistente

 

18. FARMACOLOGIA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS


Se dividen en betabloqueradores (BB), Diuréticos, Calcioantagonistas (CA), Inhibidores de la ECA (IECA), Antagonistas de los receptores de Angiotensina (ARA), inhibidores directos de la renina, antihipertensivos centrales y vasodilatadores directos como se muestra en la tabla 10.      Donde se enlistan los más comúnmente utilizados, sus dosis y su posología recomendada.



Tabla  10: Familias de fármacos para el control de la hipertensión arterial.


Familia antihipertensiva

Nombre genérico

Presentación

Dosis recomendada

Diuréticos tiazídicos

Clortalidona

50 mg

12.5-25mgc/24-48h

Hidroclorotiazida

25 mg

12.5-25 mg c/24 h

Diuréticos ahorradores de potasio

Espironolactona

25, 100 mg

25 mg c/12-24 h

Diuréticos de ASA

Furosemida

20,40 mg

20-40 mg c/24h

Bumetanida

1 mg

0.5-1 mg/24h

Alfa1 bloqueadores

Prazocina

1,2 mg

1-2 mg c/8-12h

Acción en el SNC

Alfametildopa

250- 500 mg

250 c/8-12 h

moxonidina

0.4 mg

0.2-0.4mg/24h

Vasodilatadores directos

Hidralazina

10 – 50 mg

En desuso

BB cardioselectivos

Metoprolol

100 mg

50-200 mg/24h

Bisoprolol

1.25,2.5,5,10mg

5-10 mg/24h

Atenolol

50-100 mg

25-200 mg/24h

BB No cardioselectivos

Propranolol

10,40 mg

10-40 mg c/8h

BB con efecto vasodilatador

Carvedilol

25 mg

25 mg/24h

ARA II

Telmisartán

40 mg

40-80 mg/24 h

Valsartán

80 mg

80-320mg/24h

Candesartan

8,16 mg

8-16 mg/24 h

Irbesartan

150,300 mg

150-300 mg/24 h

Losartan

50,100 mg

50-100 mg/24 h

Olmesartan

20,40 mg

20-40 mg/24 h

Eprosartan

600 mg

600 mg/24 h

Inhibidor directo de la renina

Aliskiren

150,300 mg

150-300 mg/24h

Combinación: Inhibidor directo de la renina y diuréticos

Aliskiren/hidroclorotiazida

150,300/12.5 mg

150-300/12.5 mg/24h

 

 

 

 

Combinaciones: ARA II y diuréticos

Telmisartán/hidroclorotiazida

80/12.5,25 mg

40-80 mg/24 h

Irbesartán/hidroclorotiazida

150,300/12.5,25mg

150-300 mg/24 h

Losartán/Hidroclorotiazida

50,100/12.5,25 mg

50-100mg/24 h

Candesartan/hidroclorotiazida

8,16/12.5 mg

8 y 16 mg/24 h

Valsartan/hidroclorotiazida

80,160/12.5,25 mg

80-160 mg/24 h

Olmesartan/hidroclorotiazida

20,40/12.5,25 mg

20-40 mg/24 h

Eprosartan/hidroclorotizida

600/12.5mg

600/12.5mg/24h

 

 

IECA

Captopril

25 mg

25mg/8 h

Enalapril

10 mg

10-20 mg/12 h

Lisinopril

5,10,20 mg

10-20 mg/24 h

Moexipril

7.5,15 mg

7.5-15 mg/24 h

Perindopril

4 mg

4 mg/24h

Ramipril

2.5,5,10 mg

5-10 mg/24 h

Combinaciones: IECA y diuréticos

Captopril/Hidroclorotiazida

25,50/12.5,25 mg

25 mg/8 h

Enalapril/Hidroclorotiazida

5,10,20/12.5,25 mg

10-20 mg/12 h

Lisinopril/Hidroclorotiazida

5,10,20/12.5 mg

10-20 mg/24 h

Ramipril/Hidroclorotiazida

2.5,5,10/12.5,25 mg

5-10 mg/24 h

Bloqueadores de los canales de calcio. Efecto predominantemente vascular

Amlodipino

5,10 mg

5-10 mg/24 h

Felodipino

5 mg

5-10mg/24 h

Isradipino

2.5 mg

2.5 y 5 mg/12 h

Nifedipino de acción prolongada

30 mg

30-60 mg/24 h

Lercanidipino

10 mg

10 mg/24 h

Bloqueadores de los canales de calcio. Efecto sobre el miocardio

Diltiazem

30,60 mg

30 mg c/ 8 h

Diltiazem de acción prolongada

90,120,180, 240, 300 mg

c/24 h

Verapamilo

40,80 mg

40 mg c/8 h

Verapamilo de acción prolongada

120,180,240

120,240 mg/24h

Combinaciones CA con ARA

Valsartan/Amlodipino

160/5,10 mg

160/5-10 mg/24h

Combinaciones CA con BB

Felodipino/metoprolol

5/47.5 mg

5 mg/24h

Combinaciones CA con IECA

Felodipino/Ramipril

2.5,5/2.5,5 mg

2.5-5/2.5,5mg/24h

Verapamilo/Trandolapril

180/2 mg

180/2 mg/24h

 

 

19. BIBLIOGRAFIA.


  1. Joint National Commitee on prevention, Detection, Evaluation, and treatment of Hihg Blood Presure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 1289:2560-2572.
  2. Guía de Tratamiento Farmacológico para el Control de la Hipertensión arterial 2009. Addendum a la NOM 030. Rev Mex cardiol 2009; 20:55-104.
  3. The Task Force for the Management of Arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187.
  4. Terapéutica de la enfermedad vascular cerebral. Fernando Barinagarrementeria Aldatz, carlos Cantu Brito, Antonio Arauz Góngora.la edición 2009. Editorial alfil.
  5. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008.Australian and new zeland journal of obstetrics and gynecology 2009;49:242-246.
  6. Prevención, diagnostico y manejo de la preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento técnico.2002 secretaría de salud, dirección general de salud reporductiva Homero no. 213,7° piso, Col. Chapultepec Morales, Del Miguel Hidalgo, CP 11750, Mex. DF.
  7. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/50215.htm